наименование организации
Удостоверение №		
о взрывобезопасности лома и отходов черных металлов
"		"		200		г.	

1. Получатель лома и отходов черных металлов:		

2. Вид лома и отходов черных металлов:		

масса		тонн	

вагон (автомобиль) №		накладная №		
Указанные лом и отходы черных металлов являются взрывобезопасными и могут быть допущены к использованию в качестве металлической шихты.
Ответственный представитель		/		/	
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)		
М.П.
Примечание. Печать проставляется при ее наличии.